أصبح هشاشة العظام وكسور الهشاشة مشكلة صحية عامة حقيقية وصامتة. نعيش لفترة أطول، ولكن ليس دائماً بعظام سليمة، وهذا يترجم إلى المزيد من كسور الفقرات أو الورك أو الرسغ أو عظم العضد التي تؤثر على استقلالية وجودة حياة العديد من كبار السن، بل وحتى على بقائهم على قيد الحياة.
في إسبانيا، تُشكّل الكسور الأكثر شيوعًا الناتجة عن هشاشة العظام مئات الآلاف من الحالات سنويًا، ما يُخلّف آثارًا صحية واقتصادية هائلة، فضلًا عن تكلفة شخصية باهظة: ألم مزمن، وفقدان القدرة على الحركة، والاكتئاب، وزيادة خطر الوفاة. لكن الخبر السار هو أننا نمتلك اليوم أدوات تشخيصية، وأدوية فعّالة للغاية، وتدابير وقائية، يُمكنها، عند استخدامها بشكل صحيح، منع نسبة كبيرة من هذه الكسور.
ما هو مرض هشاشة العظام ولماذا يسبب الكسور؟
هشاشة العظام اضطراب هيكلي عام يتميز بانخفاض كتلة العظام وتدهور بنيتها الدقيقة. بعبارة أخرى، تفقد العظام كثافتها وجودتها الداخلية، فتصبح أكثر هشاشة وعرضة للكسور حتى من الإصابات الطفيفة أو الأنشطة اليومية.
يعود فقدان كثافة العظام هذا، من بين عوامل أخرى، إلى انخفاض أملاح الكالسيوم والمعادن الأخرى التي تُشكل جزءًا من بنية العظام. والنتيجة هي زيادة الاستعداد للكسور، لا سيما في الفقرات، والوركين، والمعصمين (الطرف السفلي لعظم الكعبرة)، والطرف العلوي لعظم العضد، وهي أكثر المناطق عرضةً للكسور لدى الأشخاص الذين يعانون من هشاشة العظام.
في عموم السكان، يظهر مرض هشاشة العظام بشكل متكرر لدى النساء بعد انقطاع الطمث وكبار السن ، على الرغم من أنه يمكن أن يصيب أيضًا الرجال البالغين الأصغر سنًا عند وجود عوامل خطر إضافية، مثل الاستخدام المطول للكورتيكوستيرويدات أو بعض الأمراض الالتهابية.
بيانات التأثير: وباء متنامٍ وغير مرئي إلى حد كبير
تشير التقديرات إلى حدوث كسر جديد في الفقرات كل 22 ثانية حول العالم ، مما يعطي فكرة عن حجم المشكلة. في إسبانيا، حوالي عام 2010، قُدّر عدد المصابين بهشاشة العظام ممن تزيد أعمارهم عن 50 عامًا بنحو 2,4 مليون شخص، غالبيتهم من النساء، مع حدوث حوالي 200.000 ألف كسر جديد سنويًا، بتكلفة رعاية صحية تقارب 3.000 مليارات يورو.
تشير التوقعات إلى أنه في حال عدم اتخاذ تدابير وقائية مكثفة، سيشهد عام 2025 زيادة تقارب 40% في حالات الكسور ، وزيادة تقارب 30% في التكاليف المباشرة. ويعكس هذا السيناريو بوضوح تأثير شيخوخة السكان وتزايد أنماط الحياة الخاملة.
أظهرت دراسة أجريت في مستشفى جامعي إسباني أن كسور الفقرات الناتجة عن هشاشة العظام تتسبب في دخول المستشفى مرة واحدة تقريبًا يوميًا: ففي عام واحد، سُجلت حالة دخول بسبب كسور الفقرات كل 1,6 يوم. وكان متوسط عمر المرضى 76 عامًا، ونحو ثمانية من كل عشرة منهم من النساء.
علاوة على ذلك، كشفت الدراسة عن حقيقة مقلقة: فمع أن نسبة كبيرة من المرضى لديهم تاريخ سابق من كسور الهشاشة، إلا أن حوالي 20% فقط كانوا يتلقون علاجًا محددًا لهشاشة العظام قبل دخولهم المستشفى. بعبارة أخرى، لا يتلقى العديد من المرضى المعرضين لخطر كبير العلاج الكافي، مما يزيد من احتمالية حدوث كسور أخرى ومضاعفات خطيرة.
عوامل الخطر لهشاشة العظام وكسور الهشاشة
يعتمد احتمال الإصابة بهشاشة العظام والتعرض لكسر مرتبط بهذا المرض على مجموعة من العوامل الشخصية والسريرية وعوامل نمط الحياة . بعضها لا يمكن تجنبه، مثل التقدم في السن، بينما يمكن تعديل البعض الآخر.
- الشيخوخةابتداءً من سن الخمسين إلى الستين، يتسارع فقدان العظام، وخاصة عند النساء بعد انقطاع الطمث.
- الجنس الأنثوي وانقطاع الطمث المبكريؤدي الانخفاض الحاد في هرمون الاستروجين أثناء انقطاع الطمث إلى تقليل الحماية الطبيعية للعظام، وإذا حدث انقطاع الطمث مبكراً جداً، فإن الخطر يكون أكبر.
- مؤشر كتلة الجسم المنخفض (الأشخاص النحيفون جداً): يرتبط بانخفاض احتياطي العظام وزيادة الهشاشة.
- نمط حياة خامل وقلة النشاط البدنييؤدي نقص التمارين الرياضية، وخاصة التمارين ذات التأثير المعتدل أو تمارين تحمل الوزن، إلى فقدان العظام.
- التدخين والإفراط في تناول الكحولكلتا العادتين تؤثران على تكوين العظام وتزيدان من خطر الإصابة بالكسور.
- تاريخ شخصي أو عائلي للإصابة بكسور الهشاشةإن التعرض لكسر سابق بسبب هشاشة العظام يعد أحد أقوى المؤشرات على حدوث كسور جديدة.
- الاستخدام المطول للكورتيكوستيرويدات الجهازية (الجلوكوكورتيكويدات): تعمل هذه الأدوية على تسريع ارتشاف العظام وتقليل تكوين العظام الجديدة.
- الأمراض التي تسبب فقدان العظاممثل التهاب المفاصل الروماتويدي، وبعض أمراض الغدد الصماء، أو اضطرابات الجهاز الهضمي التي تعيق امتصاص الكالسيوم وفيتامين د.
يُعدّ خطر السقوط عاملاً رئيسياً غالباً ما يتم تجاهله. في كثير من الحالات، تحدث الكسور بعد سقوط بسيط من وضعية الوقوف ، أحياناً بسبب فقدان التوازن أو التعثرات الطفيفة في المنزل. في الواقع، في الدراسة التي أُجريت في المستشفى والمذكورة، كان أكثر من 70% من كسور الفقرات ناتجاً عن سقوط عرضي، ونحو 17% منها ناتج عن إجهاد متوسط.
أكثر الكسور شيوعاً بسبب هشاشة العظام
تُعرف كسور هشاشة العظام بكسور الهشاشة لأنها تحدث نتيجة إصابات طفيفة لا تُسبب كسورًا في العظام السليمة. ورغم أنها قد تُصيب العديد من العظام، إلا أن هناك مواقع نموذجية تُشكل غالبية الحالات.
تُعدّ كسور الفقرات الأكثر شيوعًا. تحدث بشكل أساسي في منطقتي الصدر والقطن، في الجزء الأمامي من جسم الفقرة، مما يؤدي إلى كسور إسفينية معروفة. لدى الأشخاص المصابين بهشاشة العظام المتقدمة، قد تحدث هذه الكسور حتى بعد فعل بسيط ظاهريًا مثل العطس أو السعال الشديد.
إلى جانب كسور الفقرات، تُعد كسور عظم الفخذ القريبة وكسور الورك ، وكسور عظم الكعبرة البعيدة (المعصم)، وكسور عظم العضد القريبة شائعة جدًا. وترتبط جميع هذه الكسور بالسقوط من ارتفاع منخفض، وعادةً من نفس ارتفاع المريض.
في حالة كسور الفقرات، تتجاوز خطورتها الألم الحاد الأولي بكثير. إذ يمكن أن تؤدي هذه الإصابات إلى تشوه تدريجي في العمود الفقري ، وفقدان في الطول، وتحدب صدري ملحوظ، ومشاكل تنفسية نتيجة انخفاض سعة الرئة، وقيود وظيفية شديدة، وزيادة في معدل الوفيات. في الواقع، تزيد كسور الفقرات السريرية من خطر الوفاة ثمانية أضعاف، وهو رقم يُضاهي الزيادة في معدل الوفيات التي تُلاحظ بعد كسر الورك.
كيف تظهر كسور الفقرات وكيف يتم تشخيصها
العرض الرئيسي لكسر الفقرات الناتج عن هشاشة العظام هو ألم حاد وشديد في منطقة العمود الفقري حيث حدثت الإصابة. يظهر هذا الألم عادةً فجأة بعد السقوط أو الإجهاد المفرط، أو حتى بدون سبب واضح، ويزداد سوءًا مع الحركة أو الوقوف أو المشي، ويتحسن مع الراحة.
قد تمر العديد من الكسور دون أن يلاحظها أحد أو تُشخَّص خطأً على أنها ألم مزمن غير محدد في أسفل الظهر ، خاصةً عندما يكون الألم متوسطًا ولا يتم إجراء فحص دقيق. مع مرور الوقت، قد يؤدي تراكم عدة كسور في الفقرات إلى فقدان ملحوظ في الطول وانحناء واضح في العمود الفقري.
ولتأكيد هذه التشخيصات، تُستخدم فحوصات تصويرية متنوعة. يُظهر تصوير الأشعة السينية الجانبي للعمود الفقري انخفاضًا في ارتفاع جسم الفقرة بأكثر من 20% مقارنةً بالفقرات المجاورة، مما يشير بوضوح إلى وجود كسر انضغاطي أو كسر إسفيني.
يُتيح التصوير المقطعي المحوسب (CT) رؤيةً أكثر تفصيلاً لشكل الفقرات وتقييم مدى تضرر القناة الشوكية، وهو أمرٌ بالغ الأهمية عند الاشتباه في إصابة عصبية أو عدم استقرار. من جهة أخرى، يُساعد التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) على التمييز بين الكسور الحديثة والقديمة، إذ يكشف عن تغيرات في إشارة العظام المرتبطة بالوذمة الحادة.
بالإضافة إلى تقنيات التصوير، فإن تقييم كثافة المعادن في العظام باستخدام قياس الكثافة (DXA) ، إلى جانب اختبارات الدم والبول، يكمل دراسة هشاشة العظام ويسمح بتقدير خطر حدوث كسور جديدة لدى كل مريض.
الآثار الوظيفية وآثار جودة الحياة
لا تُعدّ الكسور المرتبطة بهشاشة العظام مجرد حدث عابر، بل لها سلسلة من العواقب المتوسطة والطويلة الأمد التي تؤثر بشكل كبير على الحياة اليومية. فالألم المستمر، والخوف من السقوط، وصعوبة المشي أو أداء المهام الأساسية، قد تؤدي إلى الاعتماد على الآخرين والحاجة إلى المساعدة في الأنشطة اليومية.
في حالات كسور الفقرات المتعددة، قد يؤدي التشوه التدريجي وانهيار عدة فقرات إلى تقوس شديد في العمود الفقري الصدري، مما يؤثر على وضعية الجسم والتنفس والتوازن. وهذا بدوره يزيد من خطر السقوط المتكرر، مُشكلاً حلقة مفرغة من الكسور والسقوط. ومن الشائع ظهور أعراض الاكتئاب وحتى العزلة الاجتماعية نتيجة فقدان الاستقلالية.
تنخفض جودة الحياة المتصورة ذاتيًا بشكل متناسب مع عدد كسور الفقرات المتراكمة، وقد قدرت دراسات مختلفة أن نمط الكسور هذا يرتبط بانخفاض متوسط العمر المتوقع لعدة سنوات ، حوالي ست سنوات في بعض التحليلات، خاصة عندما لا يتم علاج الكسور أو عندما لا يتم علاج هشاشة العظام الكامنة بشكل كافٍ.
الوقاية: عادات نمط الحياة والكشف المبكر
تبدأ مكافحة الكسور الأكثر شيوعًا الناتجة عن هشاشة العظام قبل حدوث أول كسر بفترة طويلة. من الأفضل بناء مخزون عظمي قوي منذ الطفولة والمراهقة من خلال نظام غذائي سليم وممارسة الرياضة بانتظام، وينبغي الحفاظ على هذه العادات طوال فترة البلوغ.
يُعدّ اتباع نظام غذائي غني بالكالسيوم عالي الجودة والبروتين الكافي ، إلى جانب التعرض المعتدل لأشعة الشمس لضمان تكوين فيتامين د، من الركائز الأساسية. كما يُعدّ تجنب العادات الضارة كالتدخين والإفراط في تناول الكحول أمراً بالغ الأهمية، لما لها من آثار سلبية واضحة على صحة العظام.
أما بالنسبة للتمارين الرياضية، فإن الأنشطة التي تتضمن تحميل الهيكل العظمي والعمل العضلي (المشي السريع، وصعود السلالم، وتمارين القوة المعدلة، وما إلى ذلك) تساعد في الحفاظ على كثافة العظام وتحسين التوازن والقوة، وهما عاملان حاسمان في منع السقوط.
لسوء الحظ، يشجع نموذج العمل والترفيه الحالي على نمط حياة أكثر خمولاً، مع قضاء ساعات طويلة في الجلوس واستخدام مكثف للشاشات ، حتى في سن مبكرة جداً. يؤثر هذا سلباً على صحة العمود الفقري والعظام بشكل عام، مما يزيد من خطر الإصابة بهشاشة العظام المبكرة.
إلى جانب عادات نمط الحياة، يُعدّ الكشف المبكر عن الأفراد المعرضين لخطر كبير للإصابة بالكسور أمرًا بالغ الأهمية، مثل النساء بعد انقطاع الطمث اللواتي لديهن تاريخ من الكسور، والمرضى الذين يتناولون الكورتيكوستيرويدات لفترات طويلة، وكبار السن النحيفين جدًا، أو أولئك الذين لديهم عوامل خطر متعددة. في هؤلاء الأفراد، ينبغي تقييم كثافة العظام باستخدام جهاز قياس امتصاص الأشعة السينية ثنائي الطاقة (DXA)، وتطبيق مقاييس المخاطر لتحديد الحاجة إلى العلاج الدوائي.
العلاج الدوائي لهشاشة العظام مع ارتفاع خطر الإصابة بالكسور
ينبغي النظر في العلاج الدوائي بشكل منهجي لجميع المرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بكسور الفقرات الناتجة عن هشاشة العظام ، وذلك بعد إجراء تقييم سريري شامل وفحوصات تكميلية مثل تحاليل الدم، وقياس كثافة العظام، أو الأشعة السينية. ويتم اختيار الدواء بشكل فردي، مع مراعاة العمر، والجنس، ونوع الكسور السابقة، وكثافة العظام، ووظائف الكلى، وغيرها من العوامل السريرية.
بشكل عام، تنقسم الأدوية المتاحة إلى ثلاث فئات رئيسية: مضادات ارتشاف العظام (التي تقلل من فقدان العظام)، والأدوية المحفزة لتكوين العظام أو البنائية (التي تحفز تكوين عظام جديدة)، والعلاجات ذات آلية العمل المزدوجة . كما تتوفر بعض الخيارات ذات الاستخدام المحدود، مثل الكالسيتونين في حالات الألم الحاد.
من المهم أن نفهم أن معظم الإرشادات توصي بالبدء بالعوامل المضادة لامتصاص العظام لدى العديد من النساء المصابات بهشاشة العظام بعد انقطاع الطمث، مع الاحتفاظ بالعوامل الابتنائية والعوامل المزدوجة لحالات هشاشة العظام الشديدة أو خطر الإصابة بالكسور المرتفع للغاية ، أو للحالات التي لم يكن فيها العلاج الأولي كافياً.
العوامل المضادة لامتصاص العظام: إبطاء تدمير العظام
من بين الأدوية المضادة لامتصاص العظام، تُعدّ البيسفوسفونات (BPs) الأكثر استخدامًا منذ ثمانينيات القرن الماضي. وهي نظائر اصطناعية للبيروفوسفات ترتبط ببلورات الأباتيت في العظام وتُثبّط إنزيمًا رئيسيًا في مسار الميفالونات (فارنيسيل بيروفوسفات سينثاز). يمنع هذا عملية البرينيلية لبعض البروتينات ويُبطئ نشاط الخلايا الآكلة للعظام، وهي الخلايا المسؤولة عن امتصاص العظام.
يمكن إعطاء البيسفوسفونات عن طريق الفم أو الوريد . ونظرًا لضعف امتصاصها عن طريق الفم، يُنصح بتناولها على معدة فارغة مع كوب من ماء الصنبور، مع تجنب المياه الغنية بالمعادن التي قد تُقلل الامتصاص. ويتم التخلص منها بشكل أساسي عن طريق الكلى، لذا من الضروري مراقبة وظائف الكلى قبل وأثناء العلاج.
من بين أكثر أنواع البيسفوسفونات شيوعًا حمض الأليندرونيك (ALE) ، وحمض الريزيدرونيك (RIS)، وحمض الإيباندرونيك (IBA)، وحمض الزوليدرونيك (ZOL). يُستخدم حمض الأليندرونيك وحمض الريزيدرونيك لعلاج هشاشة العظام بعد انقطاع الطمث لدى الرجال، وهشاشة العظام الناتجة عن استخدام الجلوكوكورتيكويدات. يُستخدم حمض الإيباندرونيك بشكل أساسي للوقاية من كسور الفقرات، بينما يُعد حمض الزوليدرونيك الأقوى بينها جميعًا، إذ أثبت فعاليته في علاج هشاشة العظام بعد انقطاع الطمث، وهشاشة العظام لدى الرجال، وهشاشة العظام الناتجة عن استخدام الجلوكوكورتيكويدات.
أظهرت الدراسات السريرية أن دواء ALE يُمكن أن يُقلل من كسور الفقرات والورك والساعد البعيدة بنسبة 50% تقريبًا لدى النساء المصابات بهشاشة العظام أو اللواتي لديهن تاريخ من الكسور. كما ثبت أن دواء RIS يُقلل من كسور الفقرات والكسور غير الفقرية، بينما أظهر دواء ZOL انخفاضًا في معدل الإصابة بكسور الفقرات والورك بنسبة تصل إلى 70% و41% على التوالي لدى النساء بعد انقطاع الطمث، مع نتائج مماثلة جدًا لدى الرجال.
فيما يتعلق بسلامة استخدامها، تُعتبر البايفوسفونات عمومًا جيدة التحمل، ولكنها قد تُسبب اضطرابات هضمية ومريئية عند تناولها عن طريق الفم، خاصةً إذا لم تُتبع التوصيات بتناول القرص مع الماء والبقاء في وضعية مستقيمة لفترة بعد ذلك. أما عند إعطائها عن طريق الوريد، فقد تُسبب رد فعل حاد عابر مصحوبًا بحمى وتوعك، ونقص كالسيوم الدم لدى الأشخاص المُعرضين لذلك، وفي حالات نادرة، قد تُسبب تفاعلات فرط حساسية أو اضطرابات في نظم القلب.
تشمل الآثار الجانبية النادرة، ولكنها ذات أهمية، نخر عظم الفك وكسر عظم الفخذ غير النمطي، خاصةً بعد العلاج المطول. لذلك، يُوصى عمومًا بفترة علاج لا تقل عن 4-5 سنوات للبيسفوسفونات الفموية، وحوالي 3 سنوات للبيسفوسفونات الوريدية، مع إعادة تقييم لاحقة، وفي بعض الحالات، فترات راحة علاجية أو "استراحة" من الدواء مع مراقبة دورية.
يُعد دينوسوماب (Dmab) عاملًا رئيسيًا آخر مضادًا لامتصاص العظام ، وهو عبارة عن جسم مضاد أحادي النسيلة من نوع IgG2 يستهدف ربيطة RANKL، وهي جزيء أساسي لتنشيط وبقاء الخلايا العظمية الآكلة. من خلال الارتباط بـ RANKL، يمنعه من الارتباط بمستقبله RANK على سطح هذه الخلايا، مما يبطئ عملية امتصاص العظام.
يُعطى دينوسوماب تحت الجلد كل ستة أشهر، وهو مُخصص لعلاج هشاشة العظام بعد انقطاع الطمث وللرجال المعرضين لخطر كبير للإصابة بالكسور . وقد ثبتت فعاليته في الحد بشكل ملحوظ من كسور الفقرات السريرية (بنسبة تصل إلى 69% خلال 3 سنوات)، بالإضافة إلى كسور العظام غير الفقرية وكسور الورك. وأظهرت التحليلات التلوية زيادة أكبر في كثافة المعادن في عظام العمود الفقري والورك مقارنةً بالبيسفوسفونات بعد 12 و24 شهرًا، على الرغم من أن الفرق في الحد من الكسور أقل وضوحًا.
من الجوانب المهمة لدواء دينوسوماب ما يُعرف بتأثير الارتداد الذي يلي التوقف المفاجئ عن تناوله. إذ يُمكن أن يؤدي التوقف عن تناول الدواء إلى تنشيط هائل للخلايا العظمية الآكلة والخلايا العظمية المكونة المتراكمة، مع زيادة سريعة جدًا في إعادة تشكيل العظام، وزيادة ملحوظة في خطر الإصابة بكسور متعددة في الفقرات، وهو ما قد يُصيب 10-11% من المرضى الذين يتلقون العلاج طويل الأمد.
لهذا السبب، عند بدء العلاج بدينوسوماب، يُنصح عادةً بالاستمرار عليه لفترة طويلة (5-10 سنوات على الأقل، حسب العمر وعوامل الخطر)، وإذا تقرر إيقافه، فينبغي الانتقال تدريجيًا وبشكل مُتحكم فيه إلى بيسفوسفونات قوية تُعطى عن طريق الفم أو الوريد (مثل حمض زوليدرونيك) لتثبيت مفعوله وتجنب الآثار الجانبية السلبية. وكما هو الحال مع البيسفوسفونات، فقد سُجلت حالات نادرة نسبيًا من نخر عظم الفك، وكسور غير نمطية في عظم الفخذ، ونقص كالسيوم الدم.
العلاج الهرموني ومعدلات مستقبلات الإستروجين الانتقائية
تؤثر هرمونات الإستروجين بشكل مباشر على تثبيط ارتشاف العظام، وتساعد في الحفاظ على كثافة المعادن في العظام أو زيادتها قليلاً، مما يقلل من خطر الإصابة بالكسور. لسنوات، كان العلاج بالهرمونات البديلة، القائم على الإستروجين وحده أو بالاشتراك مع البروجستين، هو العلاج القياسي الأولي لهشاشة العظام بعد انقطاع الطمث.
مع مرور الوقت، تبيّن أن الاستخدام المطوّل للعلاج الهرموني البديل يرتبط بزيادة خطر الإصابة بالجلطات الدموية ، وأمراض القلب والأوعية الدموية، وأمراض الأوعية الدماغية، فضلاً عن زيادة معدل الإصابة بسرطان الثدي. في المقابل، لوحظ انخفاض في خطر الإصابة بكسور الورك وسرطان القولون والمستقيم، لذا ينبغي تقييم موازنة الفوائد والمخاطر بحذر شديد.
في الوقت الحالي، يقتصر العلاج الهرموني بشكل أساسي على النساء بعد انقطاع الطمث اللواتي يعانين من أعراض حركية وعائية شديدة (الهبات الساخنة، الأرق، اضطرابات المزاج) أو متلازمة سن اليأس الكبيرة، ويوصى باستخدامه لفترات قصيرة، مع تعديل الجرعة والمدة إلى الحد الأدنى الضروري.
تُعدّ مُعدِّلات مستقبلات الإستروجين الانتقائية (SERMs) مجموعةً ذات صلة ، وهي أدوية ترتبط بمستقبلات الإستروجين وتعمل كمنشطات جزئية أو مثبطات جزئية حسب نوع النسيج. ويُعدّ رالوكسيفين وبازيدوكسيفين أكثر الأدوية استخدامًا في مركزنا لعلاج هشاشة العظام بعد انقطاع الطمث.
يُحفز رالوكسيفين ارتشاف العظام، مما يُساعد على تقليله ، وفي المقابل، يعمل كمضاد له في الثدي والرحم، مما يُقلل من خطر الإصابة بسرطان الثدي الحساس للهرمونات. وقد أظهرت الدراسات انخفاضًا يصل إلى 40% في كسور الفقرات بعد عامين من العلاج، وفائدة واضحة لدى النساء اللواتي سبق لهن الإصابة بكسر مقارنةً بالدواء الوهمي.
يُستخدم هذا الدواء للوقاية من هشاشة العظام الفقرية وعلاجها لدى النساء بعد انقطاع الطمث ، على الرغم من أن استخدامه محدود بسبب زيادة خطر الإصابة بتجلط الأوردة العميقة والسكتة الدماغية، لذلك يجب استخدامه بحذر لدى النساء اللواتي لديهن تاريخ من أمراض الأوعية الدموية.
يُشابه بازيدوكسيفين في آلية عمله العلاج بالإستروجينات، ويمكن استخدامه كعلاج وحيد أو بالاشتراك معها لدى النساء بعد انقطاع الطمث المعرضات لخطر كبير للإصابة بالكسور واللواتي يعانين أيضًا من أعراض انقطاع الطمث الشديدة. ويهدف استخدامه بالاشتراك مع الإستروجينات إلى علاج كلٍ من هشاشة العظام والهبات الساخنة، مع تقليل المخاطر على الثدي وبطانة الرحم. ويُمنع استخدامه لدى النساء اللواتي لديهن تاريخ مرضي لأمراض الانسداد التجلطي الوريدي.
الكالسيتونين: استخدامه مقيد للغاية في الوقت الحالي.
الكالسيتونين البشري أو السلموني هو ببتيد مكون من 32 حمضًا أمينيًا يُنتج في الغدة الدرقية ويرتبط بالخلايا الآكلة للعظام، مما يثبط ارتشاف العظام. تمت الموافقة على استخدامه لعلاج هشاشة العظام في الثمانينيات والتسعينيات من القرن الماضي، ويُعطى عن طريق الحقن والاستنشاق.
أظهرت الدراسات استقرارًا أو زيادة طفيفة في كتلة عظام الفقرات عند إعطاء الدواء عن طريق الحقن، وانخفاضًا في خطر كسور الفقرات عند استنشاقه، مع العلم أن فعاليته أقل بنحو 40% من فعاليته عند إعطائه عن طريق الحقن. علاوة على ذلك، أظهر الكالسيتونين تأثيرًا مسكنًا ملحوظًا لدى المرضى الذين يعانون من كسور حادة ومؤلمة في الفقرات.
مع ذلك، فإن استخدامه في علاج هشاشة العظام المزمنة محدود للغاية حاليًا نظرًا لتوافر بدائل أكثر فعالية وأمانًا. ويقتصر استخدامه بشكل أساسي على حالات الناسور الوعائي الحاد المصحوب بألم شديد ، لا سيما عند ارتباطه بفرط كالسيوم الدم، وفي بعض حالات متلازمة الألم الإقليمي المعقد خلال الأسابيع القليلة الأولى من العلاج.
تم سحب تركيبة بخاخ الأنف من السوق في إسبانيا بعد ملاحظة احتمال زيادة خطر الإصابة بسرطان البروستاتا، الأمر الذي ساهم بشكل أكبر في تقليل استخدامها في الممارسة السريرية الروتينية.
عوامل تكوين العظام: تحفز تكوين عظام جديدة
تُستخدم الأدوية المُحفزة لتكوين العظام أو الأدوية البنائية بشكل أساسي في حالات هشاشة العظام الشديدة المصحوبة بخطر عالٍ جدًا للإصابة بالكسور ، أو في المرضى الذين عانوا بالفعل من كسور متعددة رغم تلقيهم العلاج المضاد لامتصاص العظام. هدفها الرئيسي هو تحفيز تكوين عظام جديدة، مما يزيد من كثافة المعادن وقوة العظام.
تيريباراتيد هو الجزء النشط 1-34 من هرمون الغدة الدرقية البشري (PTH). عند إعطائه بشكل متقطع تحت الجلد، فإنه يحفز الخلايا العظمية بشكل مباشر، ويزيد من إعادة امتصاص الكالسيوم الكلوي وإفراز الفوسفات، ويعزز امتصاص الكالسيوم المعوي، مما يعزز مجتمعاً تأثيراً بنائياً ملحوظاً على الهيكل العظمي.
يُستخدم بجرعة 20 ميكروغرامًا يوميًا لمدة تصل إلى 24 شهرًا، وهو مُوصى به للنساء بعد انقطاع الطمث والرجال المعرضين لخطر كبير للإصابة بالكسور ، وكذلك لعلاج هشاشة العظام المرتبطة بالعلاج المطوّل بالكورتيكوستيرويدات. وقد أظهرت الدراسات أنه يُقلل بشكل ملحوظ من كسور الفقرات والكسور غير الفقرية، وقد يُقلل أيضًا من خطر الإصابة بكسور الورك، على الرغم من الحاجة إلى مزيد من الدراسات للتأكيد الكامل.
بالمقارنة مع البيسفوسفونات مثل حمض الأليندرونيك أو حمض الريزيدرونيك، يحقق تيريباراتيد زيادة أكبر في كثافة عظام العمود الفقري وانخفاضًا ملحوظًا في حجم العظام لدى فئات معينة من المرضى. بعد إكمال دورة العلاج التي تستغرق 24 شهرًا، يُنصح بالتحول إلى عامل مضاد لامتصاص العظام لتعزيز والحفاظ على الزيادة في الكثافة التي تحققت بالعلاج البنائي.
تشمل الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا للتيريباراتيد ارتفاعًا طفيفًا في مستوى الكالسيوم في الدم، والغثيان، والدوار، والصداع، وتشنجات الساق. وقد أظهرت الدراسات التي أُجريت على القوارض زيادة في معدل الإصابة بسرطان العظام، إلا أن هذه النتائج لم تُؤكد في البشر . ومع ذلك، لا يُنصح باستخدامه للمرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المزمنة الحادة، أو أورام العظام، أو النقائل السرطانية، أو الذين خضعوا سابقًا للعلاج الإشعاعي للعظام.
في الآونة الأخيرة، ظهر دواء أبالوباراتيد ، وهو ببتيد اصطناعي مشابه للببتيد المرتبط بهرمون الغدة الدرقية (PTHrP)، وله تأثير بنائي مماثل لدواء تيريباراتيد، ولكنه يتميز بانتقائية أكبر لمستقبل PTH1. يُعطى هذا الدواء عن طريق الحقن تحت الجلد بجرعة 80 ميكروغرام يوميًا لمدة 18 شهرًا.
أظهرت التجارب السريرية انخفاضًا بنسبة 86% في كسور الفقرات وانخفاضًا بنسبة 43% في الكسور غير الفقرية مقارنةً بالدواء الوهمي بعد 18 شهرًا. وقد حصل على موافقة وكالة الأدوية الأوروبية، وهو متوفر الآن في إسبانيا، مما يوفر خيارًا إضافيًا للمرضى الذين يعانون من هشاشة عظام شديدة للغاية.
روموسوزوماب: دواء ذو تأثير مزدوج (بنائي ومضاد لامتصاص العظام)
روموسوزوماب (RMZ) هو جسم مضاد أحادي النسيلة بشري من نوع IgG2 موجه ضد السكليروستين، وهو بروتين تنتجه الخلايا العظمية ويعمل كمضاد لمسار Wnt، وهو مسار رئيسي في تنظيم إعادة تشكيل العظام. من خلال تثبيط السكليروستين، يحفز روموسوزوماب نشاط الخلايا العظمية البانية (تكوين العظام) ويقلل في الوقت نفسه من ارتشاف العظام، ولذلك يُعتبر عاملًا مزدوج المفعول.
يُعطى الدواء عن طريق حقنتين تحت الجلد بجرعة 105 ملغ في نفس اليوم، بإجمالي 210 ملغ شهريًا، لمدة أقصاها 12 شهرًا. بعد إتمام هذه الجرعة، من الضروري البدء بعلاج وقائي مضاد لامتصاص العظام (مثل البيسفوسفونات أو دينوسوماب) لتعزيز زيادة كتلة العظام وإطالة فترة الحماية من الكسور.
أظهرت الدراسات أن دواء روموسوزوماب يُمكن أن يُقلل من خطر الإصابة بكسور جديدة في الفقرات بنسبة 73% تقريبًا بعد 24 شهرًا مقارنةً بالدواء الوهمي (بما في ذلك الانتقال إلى دواء آخر مضاد لامتصاص العظام). كما تم توثيق انخفاض بنسبة 37% في الكسور السريرية (الفقرية وغير الفقرية) بعد 12 شهرًا مقارنةً بالدواء الوهمي.
في المقارنات المباشرة، حقق روموسوزوماب زيادات أكبر في كثافة المعادن في العظام مقارنةً بتيريباراتيد وحمض أليندرونيك في العمود الفقري القطني وعظم الفخذ. وبالمقارنة مع حمض أليندرونيك، قلل روموسوزوماب من خطر كسور الفقرات بنسبة 37% بعد 12 شهرًا، وبعد التحول من روموسوزوماب إلى حمض أليندرونيك، لوحظ انخفاض بنسبة 48% في كسور الفقرات بعد 24 شهرًا، بالإضافة إلى انخفاض بنسبة 19% في كسور غير الفقرات وانخفاض بنسبة 38% في كسور الورك مقارنةً بحمض زوليدرونيك في بعض التحليلات.
يُستخدم دواء روموسوزوماب لعلاج النساء بعد انقطاع الطمث المصابات بهشاشة عظام شديدة ومعرضات لخطر كبير للإصابة بالكسور، وتوصي بعض الإرشادات باستخدامه كعلاج أولي في هذه الحالات الخطيرة. أما آثاره الجانبية الأكثر شيوعًا فهي طفيفة (التهاب البلعوم الأنفي، تفاعلات جلدية موضعية، نقص كالسيوم الدم)، كما تم الإبلاغ عن حالات نادرة من نخر عظم الفك وكسور غير نمطية في عظم الفخذ.
من النقاط التي يجب مراعاتها أن بعض الدراسات رصدت زيادة طفيفة في حوادث القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين عولجوا بروموسوزوماب مقارنةً بأدوية أخرى، بينما لم تُظهر تجارب أخرى، مثل دراسة FRAME التي شملت أكثر من 7.000 امرأة بعد انقطاع الطمث، أي فروق ذات دلالة إحصائية مقارنةً بالدواء الوهمي. وتنصح المعلومات المتوفرة عن المنتج حاليًا بعدم استخدامه لدى المرضى الذين لديهم تاريخ حديث من احتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية.
استراتيجيات العلاج المتسلسلة والمدمجة
في الممارسة السريرية، غالباً ما تتطلب الإدارة طويلة الأمد لهشاشة العظام تغييرات في العلاج واستراتيجيات متتابعة لتحسين النتائج، وتقليل الآثار الجانبية، والتكيف مع تقدم حالة المريض. يتضمن العلاج المتتابع إعطاء أدوية ذات آليات عمل مختلفة بالتتابع، بينما يتضمن العلاج المركب الاستخدام المتزامن لدواءين مختلفين.
من السيناريوهات الشائعة أن المريض الذي يخضع لعلاج دينوسوماب يحتاج إلى دواء بنائي بسبب عدم كفاية الاستجابة أو حدوث كسر جديد. في هذه الحالات، لا يُنصح بالتوقف المفاجئ عن تناول دينوسوماب نظرًا لخطر حدوث تأثير ارتدادي؛ بل يُنصح بمواصلة العلاج وإضافة تيريباراتيد. وقد أظهرت دراسات مثل دراسة DATA أن الجمع بين دينوسوماب وتيريباراتيد يزيد من كثافة المعادن في عظام العمود الفقري أكثر من استخدام أيٍّ من الدواءين على حدة، دون زيادة ملحوظة في الآثار الجانبية.
يُعد العلاج البنائي متبوعًا بعامل مضاد لامتصاص العظام نهجًا شائعًا آخر . فعلى سبيل المثال، بعد إكمال دورة علاجية بالتيريباراتيد أو الروموسوزوماب، يُبدأ العلاج بالبيسفوسفونات أو الدينوسوماب للحفاظ على كثافة العظام المُحققة أو حتى تحسينها، والحد من خطر الكسور. وقد أظهر هذا التسلسل نتائج إيجابية للغاية فيما يتعلق بالحفاظ على كتلة العظام في العمود الفقري والورك.
يُؤخذ في الاعتبار أيضًا التبديل بين الأدوية المضادة لامتصاص العظام، مثل الانتقال من البيسفوسفونات الفموية إلى بيسفوسفونات وريدية أكثر فعالية، أو من البيسفوسفونات إلى دينوسوماب، وذلك بناءً على الاستجابة المُحققة وخصائص المريض. في حالة التبديل من دينوسوماب إلى البيسفوسفونات ، يُنصح عادةً باختيار حمض الزوليدرونيك أو بيسفوسفونات أخرى فعالة كعامل تثبيت، خاصةً إذا كان المريض يتناول دينوسوماب لأكثر من سنتين ونصف أو إذا استمر خطر الإصابة بالكسور مرتفعًا.
يُستخدم العلاج المركب عادةً في حالات هشاشة العظام الشديدة جدًا المصحوبة بخطر كبير للإصابة بالكسور، حيث يكون الجمع بين منتجات مثل تيريباراتيد ودينوسوماب مُبررًا. وقد أظهرت التحليلات التلوية التي قارنت هذا العلاج المركب بالعلاج الأحادي زيادات أكبر في كثافة المعادن في عظام العمود الفقري دون زيادة ملحوظة في الآثار الجانبية، على الرغم من أن الخبرة طويلة الأمد لا تزال محدودة.
بشكل عام، يجب دائمًا معالجة تخطيط العلاج، ومدة كل دواء، والانتقالات المحتملة بينها، ودواعي استخدام التركيبات الدوائية على أساس فردي، مع المراقبة الدقيقة لكثافة العظام، وتاريخ الكسور، والأحداث الضائرة المحتملة.
الواقع الحالي هو أن كسور الفقرات والورك والمعصم والعضد الناتجة عن هشاشة العظام تُشكل وباءً صامتاً يتفاقم مع شيخوخة السكان وتزايد أنماط الحياة الخاملة. ومع ذلك، لدينا مجموعة واسعة من الخيارات العلاجية واستراتيجيات الوقاية الفعّالة. فالتشخيص المبكر، وتصحيح عوامل الخطر، والاستخدام الرشيد للأدوية المضادة لامتصاص العظام، والأدوية البنائية، والأدوية ذات التأثير المزدوج، والمتابعة المنتظمة، كلها عوامل تُتيح لنا خفض عدد الكسور بشكل ملحوظ، وتحسين جودة الحياة، والوقاية من الكثير من الأمراض والوفيات المرتبطة بهشاشة العظام.